.............................., dnia ................ r.
OŚWIADCZENIE
o krajach zamieszkania
Oświadczam, że w okresie ostatnich 20 lat*:
o	zamieszkałem/am w następujących państwach, innych niż Rzeczypospolita Polska i/lub państwo obywatelstwa:  
1. ...........................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
o	nie zamieszkiwałam/em w innych niż Rzeczypospolita Polska i/lub państwo obywatelstwa.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 
................................................
(podpis)
* Należy zaznaczyć właściwe